保险理赔是保险合同的重要组成部分，也是保险公司履行保险责任的重要环节。能理赔、理赔快已成为行业共识，但长期以来市场上一直充斥着“保险理赔难”的声音。

8月2日，中国人民大学中国保险研究所、中国人民大学财政金融学院保险系发布《中国保险理赔服务数字化发展报告》（下称《报告》）指出，理赔难的原因主要涉及投保人、保险公司以及行业及外部环境三个方面。

投保人方面，由于理赔条款晦涩难懂，理解门槛高，投保人投保时未充分理解条款、投保人对保险公司期望过高、投保人无意或故意不履行如实告知义务都是导致保险理赔纠纷的原因。

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保险公司方面，理赔服务跟不上保险行业的快速发展，背后导致理赔难的原因主要包括：保险销售人员误导、理赔工作发展不到位、利益指标驱动导致保险公司拖赔、保险公司存在惜赔现象。

行业及外部环境方面，应该让投保用户对不同险种的理赔有合理预期。目前形成理赔难的原因主要包括：相关法律制度需要更加健全、社会上充斥着“投保容易理赔难”的舆论、用户侧不同险种的理赔标准缺乏。

针对保险理赔中的痛点和问题，许多保险机构都在积极寻求对策，探索高质量理赔服务模式，努力提升客户理赔体验，带动保险行业理赔服务升级。《报告》举例称，平安健康险就医理赔一体化新模式和蚂蚁保“安心赔”数字化理赔模式是比较典型的两种模式。

平安健康险、人保健康、阳光财险、蚂蚁保等15家保险机构还共同探讨了“好理赔”的四个可量化指标：理赔材料“一次交对率”、理赔材料齐全到结案时效、平台理赔纠纷率和结案满意度。

中国人民大学财政金融学院保险系主任、中国保险研究所所长魏丽认为：“在过去，行业已经拥有一套完善的针对保险公司合规经营的衡量指标，但缺乏从消费者角度判断理赔服务水平的一套客观的、透明的衡量指标。此次倡议在一定程度上填补了这部分空白，让好理赔服务有了量化的衡量指标和努力方向。”

“理赔服务最终是要让消费者满意，通过消费者有感知的量化指标，既能让理赔服务不断优化，也能全方位多角度提升消费者体验。”平安健康保险理赔管理部总经理蔡黎明表示。

在保险产品的全链路中，用户只有到了理赔环节，才能真正感知到保险的价值。理赔是保险产品效用落地的最重要环节，也是用户最在意的服务环节。《报告》指出，能理赔、理赔快，让用户安心、放心已成为行业共识，在线化、智能化、前置化将成为保险理赔发展趋势。

根据《2023年中国互联网保险理赔服务创新报告》的预测，保险行业整体理赔线上化率水平在2025年和 2030年分别达到 85%和 95%，2025年保险行业线上理赔规模将达到万亿，2030年保险行业的线上理赔规模将超过万亿。理赔在线化将成为主流，具有广阔的市场潜力和发展前景。当前，使用数字化技术的在线理赔服务已在平台及保司中开始普及，用户在线办理的各种理赔手续也变得轻而易举。

《报告》补充称，为了解决用户理赔过程中因去错就诊医院、理赔材料有误造成的无法理赔等问题，一些保险机构就开始“跳出”以往的理赔流程，从就诊这样的初始阶段就为用户排忧解难，解决各种理赔路上的拦路虎。前文案例中，蚂蚁保的“医院查查”和“疾病查查”，以及平安健康险的专属家医、陪诊陪护和出院三日赔，都是理赔前置化的典型体现。《报告》表示，在理赔服务的全链路上会继续尝试前置化。以健康险为例，未来的理赔服务更应该关注预防阶段，通过癌症早筛等科技手段，在有隐性风险或出现轻症时便及时介入。提升早筛普及率和成功率，从而降低重疾的发生率，对用户和保司将是双赢。

《报告》最后提到，在保险科技能力助力理赔数字化转型的背景下，行业需要更加关注用户的理赔体验，探索用户可感知的理赔服务质量标准，根据不同险种形成可量化、可定性的指标，真正保护用户的理赔权益。

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